6698 SAYILI KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU KAPSAMINDA VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU   
  1. Genel Bilgi 
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“KVK Kanunu”) kişisel veri sahiplerine kendisiyle ilgili  Kişisel verilerinin işlenip işlenmediğini öğrenme, Kişisel verileri işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme, Kişisel verilerin işlenme amacı ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,  Kişisel verilerin yurt içinde veya yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenme, Kişisel verilerin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesini isteme ve bu kapsamda yapılan işlemin kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme, 6698 sayılı Kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması hâlinde kişisel verilerinin silinmesini, yok edilmesini veya anonim hale getirilmesini isteme ve bu kapsamda yapılan işlemin kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,  İşlenen verilerinin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme, Kişisel verilerinin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğraması hâlinde zararın giderilmesini talep etme hakkı tanımıştır. KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesinin birinci fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan Seyhan Renal Tedavi Hizmetleri San. ve Tic. A.Ş. (Bundan sonra “Diyaliz Merkezi” olarak anılacaktır), bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak işbu Kişisel Veri Sahibi Başvuru Formu veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle iletilmesi gerekmektedir.
  1. Başvuru Yöntemi 
Bu çerçevede “yazılı” olarak şirketimize yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak;
  • Başvuru Sahibi’nin şahsen başvurusu ile,
  • Noter vasıtasıyla,
  • Başvuru Sahibi’nce 5070 sayılı Elektronik İmza Kanunu’nda tanımlı olan “güvenli elektronik imza” ile imzalanarak
Diyaliz Merkezimiz kayıtlı elektronik posta adresine gönderilmek suretiyle tarafımıza iletilebilecektir. Yazılı başvuru kanallarına ve gönderimlerde belirtilecek bilgi notlarına ilişkin açıklamalara aşağıdaki tabloda yer verilmiştir.
Başvuru Yöntemi  Başvurunun Yapılacağı Adres Başvuru Gönderiminde Belirtilecek Bilgi 
Şahsen Başvuru (Başvuru sahibinin bizzat gelerek kimliğini tevsik edici belge ile başvurması) Huzurevleri Mh. 77214 Sk. No: 10/A Çukurova/ADANA Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.
Noter vasıtasıyla tebligat …………………….  Tebligat zarfına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.
“Güvenli Elektronik İmza” ile imzalanarak Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) yoluyla seyhan.diyaliz@hs01.kep.tr  E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.
 
  1. Başvuru Hakkı Kapsamı Dışında Kalan Durumlar
KVK Kanunu’nun 28. maddesi uyarınca, aşağıdaki haller KVK Kanun’u kapsamı dışında tutulduğundan kişisel veri sahiplerinin başvuru haklarını ileri sürmeleri mümkün olmayacaktır:
  • Kişisel verilerinin resmi istatistik ile anonim hâle getirilmek suretiyle araştırma, planlama ve istatistik gibi amaçlarla işlenmesi.
  • Kişisel verilerinin millî savunmayı, millî güvenliği, kamu güvenliğini, kamu düzenini, ekonomik güvenliği, özel hayatın gizliliğini veya kişilik haklarını ihlal etmemek ya da suç teşkil etmemek kaydıyla, sanat, tarih, edebiyat veya bilimsel amaçlarla ya da ifade özgürlüğü kapsamında işlenmesi.
  • Kişisel verilerinin millî savunmayı, millî güvenliği, kamu güvenliğini, kamu düzenini veya ekonomik güvenliği sağlamaya yönelik olarak kanunla görev ve yetki verilmiş kamu kurum ve kuruluşları tarafından yürütülen önleyici, koruyucu ve istihbari faaliyetler kapsamında işlenmesi.
  • Kişisel verilerinin soruşturma, kovuşturma, yargılama veya infaz işlemlerine ilişkin olarak yargı makamları veya infaz mercileri tarafından işlenmesi.
KVK Kanunu’nun 28. maddesinin 2. fıkrası uyarınca, zararın giderilmesini talep etme hakkı hariç olmak üzere, aşağıdaki durumlarda da hakların ileri sürülebilmesi mümkün değildir:
  • Kişisel veri işlemenin suç işlenmesinin önlenmesi veya suç soruşturması için gerekli olması,
  • İlgili kişinin kendisi tarafından alenileştirilmiş kişisel verilerin işlenmesi,
  • Kişisel veri işlemenin kanunun verdiği yetkiye dayanılarak görevli ve yetkili kamu kurum ve kuruluşları ile kamu kurumu niteliğindeki meslek kuruluşlarınca, denetleme veya düzenleme görevlerinin yürütülmesi ile disiplin soruşturması veya kovuşturma için gerekli olması,
  • Kişisel veri işlemenin bütçe, vergi ve mali konulara ilişkin olarak Devletin ekonomik ve mali çıkarlarının korunması için gerekli olması.
  1. Kimlik ve İletişim Bilgileriniz
Lütfen sizinle iletişime geçebilmemiz ve kimliğinizi doğrulayabilmemiz adına aşağıdaki alanları doldurunuz  
ADI SOYADI 
T.C. KİMLİK NO 
ADRES
E-POSTA ADRESİ
DİYALİZ MERKEZİMİZ İLE ARANIZDAKİ İLİŞKİ 
  • Sağlık Hizmeti 
  • İş Ortağı/Çözüm Ortağı/Danışman
  • Personel 
  • Personel Adayı
  • Eski Çalışan
  • Ziyaretçi 
Hasta Yakını
  • Üçüncü Taraf/Şirket Çalışanı 
  • Diğer ………..
 
  1. Talep Konusu 
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamındaki veri talebiniz:
 
  1. Başvurulara Cevap Verme Usulü ve Süresi
KVK Kanunu’nun 13. maddesine uygun olarak Diyaliz Merkezimiz, veri sahibinin Diyaliz Merkezimize yapmış olduğu başvuru taleplerine, talebin niteliğine göre en kısa sürede ve en geç 30(otuz) gün içinde ücretsiz olarak sonuçlandıracaktır. Ancak işlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde, Kurulca belirlenen tarifedeki ücret veri sahibinden ücreti talep edebilecektir. Kişisel verilerinizin güvenliğini sağlamak amacıyla, Diyaliz Merkezimiz tarafından, başvuru bulunan kişiden kimlik ve yetki tespiti amacıyla bilgi talep edebilecektir. Kişisel veri sahibinin başvurusu aşağıda belirtilen durumlarda reddedilebilecektir: (1) Diğer kişilerin hak ve özgürlüklerini engellemesi (2) Orantısız çaba gerektirmesi (3) Bilginin kamuya açık bir bilgi olması (4) Başkalarının gizliliğini tehlikeye atması (5) KVK Kanunu uyarınca kapsam dışında kalan hallerden birinin mevcut olması Lütfen yapmış olduğunuz başvurunuza Diyaliz Merkezimiz tarafından verilecek yanıtın tarafınıza bildirilme tercihinizi belirtiniz. 
Adresime gönderilmesini istiyorum.
Elden teslim almak istiyorum. 
E-posta adresime gönderilmesini istiyorum
  Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Diyaliz Merkezimize yapmış olduğum başvurumun 6698 sayılı Kanun’un 13. maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim. İşbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerimin doğru ve güncel olduğunu, Diyaliz Merkezinin başvurumu sonuçlandırabilmek adına ilave bilgi talep edebileceğini ve ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kurul tarafından belirlenen ücreti ödemem gerekebileceği hususunda aydınlatıldığımı beyan ve taahhüt ederim.   Veri Sahibinin /Vekilinin: Adı ve Soyadı: Başvuru Tarihi: İmza: İletişim Bilgileri: